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フリガナ お名前※ |
様 |
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ご住所 ※ |
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商品お届け先 ※ |
〒 --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- |
電話番号 ※ |
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ＦＡＸ番号 ※ |
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ご注文商品名 ※ |
商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） 商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） 商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） 商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） 商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） 商品名［ ］X［ ］ 数量 単価（ ） |
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お支払い方法※ |
・銀行振込 ・郵便振替 ・代金引換 （○で囲んで下さい。） |
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配達希望時間帯※ |
・午前中 ・午後①12～14時 ・午後②14～17時 ・夕方17～19時 ・夜間19～21時・希望なし（○で囲んで下さい。） |
その他ご要望がありましたらご記入ください。 |
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※ 印は記入必須です。記入漏れのないようお願いいたします。 |
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ＦＡＸ送信先：ティダはうす ＦＡＸ：０９８０－７３－４１８９ までお願いいたします。 |
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